La revisión independiente liderada por la enfermera Donna Ockenden en los servicios de maternidad en los Hospitales de la Universidad de Nottingham NHS Trust se publicó hoy, exponiendo una década de fallos sistémicos que resultaron en cientos de madres y bebés que murieron o sufrieron daños graves.
El escándalo de la maternidad de Nottingham
Las preocupaciones sobre el cuidado de la maternidad en los Hospitales Universitarios de Nottingham NHS Trust, que opera el Centro Médico de la Reina y el Hospital de la Ciudad de Nottingham, han estado creciendo durante años. Las familias afectadas por nacimientos muertos, muertes neonatais, muertes maternas y lesiones que cambian la vida comenzaron a levantar las alarmas mucho antes de que la escala completa de los problemas se hiciera pública. En 2022, tras la presión de las familias afligidas, el NHS Inglaterra encargó una revisión independiente para reemplazar un esfuerzo regional anterior. Donna Ockenden, que anteriormente dirigió una investigación importante sobre los fallos de la maternidad en Shrewsbury y el Telford Hospital NHS Trust, fue nombrada para presidir el proceso.
La revisión se estableció para escuchar directamente a las familias y al personal, evaluar la calidad de los cuidados y identificar las lecciones que podrían prevenir futuras tragedias. Se expandió rápidamente en el alcance, finalmente revisando casos que involucran a 2.505 familias y recogiendo pruebas de aproximadamente 850 miembros actuales y antiguos del personal.
Escala y alcance de la revisión de Ockenden
A diferencia de las investigaciones anteriores, esta revisión representa el examen más completo de los servicios de maternidad jamás llevados a cabo dentro del NHS. Se centró en incidentes como nacimientos muertos, muertes neonatais, lesiones cerebrales a los bebés, y muertes maternas o lesiones graves.El documento final supera las 350 páginas e incluye un feedback personalizado a las familias junto con un análisis detallado de la atención clínica, la gobernanza y la cultura organizacional.
El equipo de revisión, compuesto por médicos experimentados y enfermeras sin conexión con la confianza, evaluó cada caso de acuerdo con las normas nacionales y las mejores prácticas.Este enfoque metodológico permitió la identificación de patrones recurrentes en lugar de incidentes aislados.El cierre de la revisión a nuevos casos en mayo de 2025 permitió al equipo completar su trabajo y preparar el informe para su publicación.
Resultados clave: fracasos sistémicos y culturales
El informe detalla los terribles fallos en múltiples áreas de cuidado de la maternidad.Una fuente senior familiarizada con las conclusiones las describió como aterradoras, destacando un catálogo de malos comportamientos por parte del personal a lo largo de muchos años. Entre las revelaciones más preocupantes está la evidencia del racismo hacia las madres de origen étnico minoritario, con algunas mujeres reportando actitudes rechazadoras y trato desigual durante el parto y el cuidado postnatal.
Otros problemas sistémicos incluyen una cultura que priorizaba el parto natural sobre la seguridad clínica, lo que llevó a intervenciones retrasadas en situaciones de alto riesgo. Las estructuras de gobernanza no lograron garantizar una correcta investigación de los incidentes, y las oportunidades de aprender de los errores se perdieron rutinariamente. Los niveles de personal eran a menudo inadecuados, contribuyendo a errores y malos resultados.
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Impacto en las familias y costes humanos
Detrás de las estadísticas se hallan innumerables tragedias personales. Las familias han descrito experiencias de ser gaslit, tener sus preocupaciones desechadas, y vivir con las consecuencias de toda la vida de daños evitables. Algunos bebés sufrieron lesiones cerebrales que podrían haber sido prevenidas con la acción oportuna, mientras que otros no sobrevivieron.
En declaraciones previas a la publicación, el grupo enfatizó que el sufrimiento sufrido por las familias debe conducir a un cambio significativo en lugar de otro conjunto de recomendaciones dejadas sin implementar.
Respuestas Institucionales y Regulatorias
Nottingham University Hospitals NHS Trust ha reconocido las deficiencias y ha señalado mejoras en el personal y la cultura desde los cambios de liderazgo en 2022. El director ejecutivo principal Anthony May ha emitido disculpas a las familias afectadas. Sin embargo, la Comisión de Calidad de Cuidados, después de una inspección en mayo de 2025, calificó los servicios de maternidad en ambos hospitales como requiriendo mejoras a pesar de notar algún progreso.
El Consejo de Enfermería y Enfermería está investigando a 96 abuelas y enfermeras de la confianza por supuesta mala conducta, con 15 casos bajo plena investigación y una enfermería actualmente suspendida.La policía de Nottinghamshire continúa su investigación de Operación Perth, que está considerando si la confianza podría enfrentar cargos de asesinato corporativo en relación con al menos 200 familias.
El secretario de Salud, James Murray, se reunió con las familias afectadas y juró que las recomendaciones no acumularán polvo.
Implicaciones más amplias para los servicios de maternidad del NHS
Los problemas identificados en Nottingham no son aislados. revisiones anteriores, incluyendo el informe anterior de Ockenden sobre Shrewsbury y Telford, revelaron patrones similares de mala gobernanza, personal inadecuado y incapacidad de escuchar a las familias.
Campeones y familias están pidiendo una investigación pública legal completa para examinar los servicios de maternidad y neonatal en todo el país. Tal investigación tendría poderes para obligar a los testigos, abordando las limitaciones enfrentadas por la revisión de Ockenden.El Royal College of Midwives ha destacado las crisis de personal en curso, con encuestas que muestran que los niveles de personal inseguro afectan a la atención en la mayoría de las unidades.
Recomendaciones y camino hacia la reforma
Mientras que la lista completa de acciones esenciales se detallará en el informe, las expectativas se centran en una gobernanza clínica más fuerte, procedimientos de escalada mejorados, una mejor formación multidisciplinar y mecanismos robustos para escuchar a las familias y al personal.
La propia Ockenden ha notado una cultura de mejora en la confianza en 2026, pero ha subrayado que todavía queda un trabajo significativo. La implementación requerirá un compromiso sostenido de NHS Inglaterra, el Departamento de Salud y Asistencia Social, y las fideicomisas individuales. Las recomendaciones anteriores de las revisiones de maternidad a menudo han sido solo parcialmente adoptadas, subrayando la necesidad de un seguimiento y seguimiento rigurosos.
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Perspectivas futuras y seguimiento en curso
La publicación de este informe marca un momento crítico para la seguridad de la maternidad en el Reino Unido. Con las investigaciones policiales que continúan y los organismos reguladores que revisan activamente a los profesionales individuales, se esperan nuevos desarrollos.El gobierno ha indicado que está considerando una investigación pública nacional, que podría proporcionar la revisión integral que muchas familias creen necesaria.
Los trusts de todo el país examinarán sus propias prácticas a la luz de estos hallazgos.La mejora de la transparencia, el mejor intercambio de datos sobre incidentes y un nuevo enfoque en la atención centrada en el paciente son susceptibles de destacarse en futuras discusiones políticas.
Apoyar a las familias afectadas y acceder a la ayuda
Para aquellos afectados por el fracaso de la maternidad, el apoyo está disponible a través de organizaciones especializadas y canales legales.Los solicitantes de negligencia clínica pueden proporcionar asesoramiento sobre posibles reclamaciones, mientras que los servicios de apoyo al luto y al trauma ofrecen asistencia emocional.El Nottingham Maternity Families Group sigue siendo un recurso clave para el apoyo de pares y la defensa colectiva.
Cualquier persona preocupada por su propia experiencia o la de un ser querido se anima a contactar directamente con la confianza o a buscar asesoramiento independiente.El informe completo de Ockenden estará disponible a través de los canales oficiales del NHS después de su publicación.